THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

CÔNG TY TNHH SAMBU LA

Đối tượng(*)

Mã số thẻ

Chuyền

Họ tên (*)

Số hộ chiếu / CMND / CCCD (*)

Ngày sinh (*)

Giới tính (*)

Quốc gia(*)

Tỉnh thành (*)

Quận huyện (*)

Phường xã (*)

Số nhà, phố, tổ dân phố / thôn / đội (*)

Số điện thoại (*)

Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào

Có thể đi qua nhiều nơi (*)

Di chuyển trong nước

Phương tiện đi lại

Nơi đi

Điểm đi

Nơi đến

Điểm đến

Số phương tiện

Số ghế

Ngày khởi hành

Ngày tới

Ghi chú nếu di chuyển bằng nhiều phương tiện

Anh/chị chọn các triệu chứng

Sốt

Khó thở

Viêm phổi

Đau họng

Mệt mỏi

Anh/chị có tiếp xúc với

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19

Người từ nước ngoài có bệnh COVID-19

Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi)